Vous êtes pharmacien et vous pensez avoir été contaminé au SARS-CoV-2 ? Partagez cette information en remplissant cette enquête (qui restera anonyme). L’objectif est de pouvoir estimer le nombre de pharmaciens belges qui ont été infectés par le SARS-CoV-2 depuis le début de l’épidémie..
Date de contamination approximative :*
(JJ/MM/YYYY)
Avez-vous été testé ?*
Oui
Non
Etes-vous ?*
Au travail
En convalescence
Vous travaillez… *
En officine
A l’hôpital
Ailleurs
Votre nom et prénom :
(informations confidentielles non publiées)
Votre âge : *
<30 ans
30-39 ans
40-49 ans
50-59 ans
60-69 ans
>70 ans
Je suis :*
Un homme
Une femme
Vous habitez :*
Région bruxelloise
Région Wallonne
Flandre
Actuellement, êtes-vous satisfait(e) de votre état*
Totalement insatisfait
Très insatisfait
Assez insatisfait
Neutre
Assez satisfait
Très satisfait
Totalement satisfait
de santé physique ?
de santé mentale ?
*Champ obligatoire
Terminer