Inscription pour 'Vitesse 41' 2018

Participant 1 :

Titre :*
Nom :*
Prénom :*
Date de naissance :*//   
Rue et numéro :*
Code postal et commune :*
Téléphone (GSM) :*
Email :*
Cycliste*
Nombre de kilomètres par an :*
Niveau à bicyclette : *
Membre JDM CLUB*

Souhaitez-vous inscrire votre partenaire dans la même chambre ?
Participant 2 :

Titre :
Nom :
Date de naissance ://   
Rue et numéro :
Code postal et commune
Téléphone (GSM) :
Email
Cycliste
Nombre de kilomètres par an :
Niveau à bicyclette :
Participant seul souhaitant partager une chambre double :
(Dans la négative, une chambre single sera facturée.)

L'assurance n'est pas inclue dans le prix. Si vous souhaitez une assurance, veuillez prendre contact avec Mare Tours, mme Bernice Illegem, Tél: 016/509.310

Personne à appeler en cas d'accident :