Nouvelles directives pour l'hyperglycémie dans le diabète de type 2

23/11/18 à 11:12 - Mise à jour à 13/11/18 à 11:12

Elaboré par un groupe de 10 experts membres de l'American Diabetes Association (ADA) et/ou de l'European Association for the Study of Diabetes (EASD), le rapport de consensus sur la prise en charge de l'hyperglycémie dans le diabète de type 2 a été publié simultanément dans les deux revues officielles de ces associations (Diabetes Care pour l'ADA et Diabetologia pour l'EASD) et conjointement présenté lors d'une session de la 54ème réunion annuelle de l'EASD (Berlin, du 1er au 5 octobre)

Nouvelles directives pour l'hyperglycémie dans le diabète de type 2

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Ce rapport de consensus est une mise à jour bienvenue et fort attendue car il renferme des directives prenant en compte les essais cliniques randomisés, les essais de la vraie vie, les revues systématiques et les méta-analyses parus de janvier 2014 à février 2018 et, dans la majorité des cas, ces directives sont non pas des avis d'experts, mais le reflet des preuves dont nous disposons.

Notre compatriote Chantal Mathieu de la KUL faisait partie de ce groupe d'experts, elle commente les principaux points de ce consensus ADA/EASD.

"Nous avons voulu que le patient soit au centre de ce consensus. Notre objectif est certes de prévenir les complications aiguës et chroniques du diabète, mais il importe aussi avant toute chose d'améliorer la qualité de vie des diabétiques de type 2. C'est pour cela que nous insistons sur la nécessité de mettre au point avec le patient un plan global de gestion de sa maladie, plan qui devra être reconsidéré et aménagé au fur et à mesure de l'avancée en âge du patient et de la progression de sa maladie.

Dans ce plan de gestion, le mode de vie occupe la première place car de lui et des aménagements que l'on va y apporter vont largement dépendre la charge en médicaments et le succès que l'on peut en attendre. L'exercice physique, la perte de poids, l'arrêt du tabac sont autant de moyens efficaces pour diminuer le risque de complications macro, mais aussi micro-vasculaires et il importe également d'avoir une approche multifactorielle pour maîtriser les anomalies tensionnelles et améliorer le profil lipidique par exemple en prescrivant une statine aux sujets de plus 40 ans.

Rester flexible

Le consensus insiste sur le fait que, sauf contre-indication, le traitement doit comporter de la metformine, cela vaut tant pour les patients nouvellement diagnostiqués que pour les autres. Les preuves fournies par la littérature sont suffisamment solides pour affirmer que la metformine doit être le premier traitement médicamenteux du diabète de type 2 et que c'est sur cette base que doit se construire l'intensification progressive du traitement qui est la voie privilégiée. Cela dit nous reconnaissons que certains patients peuvent initialement se trouver très loin du taux souhaitable d'HbA1c et dans ce cas, un traitement combiné est une approche tout à fait valable. A titre personnel j'ajoute que c'est aussi un moyen de contourner l'inertie qui constitue un très gros problème dans la prise en charge du diabète de type 2.

J'insiste aussi sur le fait que le taux souhaitable d'HbA1c est de 7 %, mais il ne faut pas le considérer comme une valeur seuil fixe et immuable. Il faut rester flexible et tenir compte des caractéristiques des patients par exemple si nous utilisons des agents responsables d'hypoglycémies savoir se contenter d'une valeur de 7,5 %.

Voilà donc pour le départ : mode de vie, approche multifactorielle et metformine, mais cela ne suffit pas toujours, et il faut alors revenir aux caractéristiques du patient.

Amélioration du pronostic

Pour un patient avec atteinte cardiovasculaire athéromateuse, avec insuffisance cardiaque ou avec fonction rénale altérée, il faut envisager un agent ayant prouvé son aptitude à améliorer le pronostic sur ces points particuliers. Les agents en question se rangent dans la classe des inhibiteurs du cotransporteur sodium glucose de type2 (i-SGLT2) et dans la classe des agonistes du GLP-1 (a-GLP1) et de nombreuses études sont là pour prouver leur impact bénéfique.

En l'absence de ce type de pathologie, ce qui représente plus de 80% des cas, il faut de nouveau se concentrer sur les caractéristiques et les desiderata du patient pour faire le bon choix. Deux exemples:

si les hypoglycémies sont à éviter, mieux vaut utiliser un inhibiteur de la DPP4, un i-SGLT2, un a-GLP-1 ou une thiazolidinedione.

s'il faut éviter une prise de poids voire induire une perte de poids, la préférence doit aller vers un i-SGLT2 ou un a-GLP-1.

Si rien ne fait pencher la balance vers une classe particulière ou si pour diverses raisons aucun de ces types de traitement ne peut être utilisé, on peut alors se tourner vers les sulfonylurées et nous recommandons de les utiliser à faible dose et de renforcer l'éducation des patients pour éviter hypoglycémies et prise de poids.

Le dernier point à mettre en exergue est la question du premier traitement injectable à mettre en oeuvre quand les traitements oraux ne permettent pas de contrôler le diabète. Les preuves sont en faveur des agonistes du GLP-1 sauf si le patient présente des manifestations évidentes de catabolisme (polyurie, amaigrissement) ou si l'on soupçonne un diabète de type 1, auquel cas l'insuline basale reste l'approche privilégiée.

A noter encore que chez les patients recevant de l'insuline l'intensification doit se faire par adjonction d'un a-GLP1 plutôt que par adjonction d'insuline prandiale et nous suggérons pour cela d'utiliser les combinaisons à doses fixes qui sont désormais à notre disposition en Belgique.

Je suis une fan de l'insuline, mais force est d'admettre que nous avons désormais des traitements à notre disposition qui améliorent le pronostic et qui sont capables d'abaisser la glycémie sans provoquer d'hypoglycémie ni engendrer de prise de poids, ce qui relègue l'insuline en ultime position lorsque les cellules ß sont définitivement hors d'état de fonctionner.

Les autorités ne nous autorisent pas encore à associer i-SGLT2 et a-GLP-1, mais ma boule de cristal me dit que ce sera bientôt le cas et que l'insuline deviendra l'ultime recours."

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