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Les hémorroïdes sont des structures vasculaires normales, des veines à l'intérieur de l'anus, qui contribuent à la retenue des selles. La maladie hémorroïdaire apparaît en cas d'affaissement des structures vasculaires à cause d'élévation de la pression ou de perte du tissu de soutien. Ces structures peuvent alors sortir de l'anus et saigner. " L'étude Chorus, à laquelle plusieurs proctologues belges ont collaboré, nous a aidés à cartographier la maladie hémorroïdaire", affirme le Pr Heiko De Schepper de l'Universitair Ziekenhuis Antwerpen. "Nous avons constaté qu'en Belgique, la prise en charge varie considérablement et n'est pas toujours adaptée de manière optimale à la sévérité de la maladie. Un traitement local est surtout appliqué, alors qu'il a peu de sens pour les formes plus graves de la maladie hémorroïdaire." Ces observations ont directement donné lieu à l'élaboration d'une directive de consensus belge. Grâce à la collaboration des proctologues universitaires, selon une procédure Delphi, cette directive peut désormais être consultée dans la revue Acta Gastroenterologica Belgica. "Afin d'éviter que les troubles hémorroïdaires ne se répètent, il est important non seulement d'intervenir au niveau du saignement et des hémorroïdes affaissées, mais aussi de la cause sous-jacente", explique le Pr De Schepper. Il s'agit généralement d'une modification du transit intestinal. Une constipation avec évacuation difficile ou une diarrhée avec défécations fréquentes peut être à l'origine des troubles. D'autres facteurs entraînant une augmentation de la pression dans le petit bassin peuvent également jouer un rôle, par exemple l'obésité ou la grossesse. La directive s'intéresse amplement à la prise en charge par le médecin généraliste, en insistant sur un examen proctologique de qualité. "Les problèmes anaux sont trop souvent qualifiés de troubles hémorroïdaires, alors qu'un examen rectal est essentiel afin d'éviter que d'autres diagnostics ou une problématique grave ne passent inaperçus", ajoute le Pr De Schepper. Dans le passé, des injections sclérosantes provoquant une oblitération de l'hémorroïde étaient souvent utilisées. Cette technique n'est toutefois pas dépourvue de complications. Des inflammations et des saignements, mais aussi des complications plus graves, ont été rapportés. L'oblitération est aujourd'hui déconseillée dans la directive, car il existe d'autres possibilités plus sûres et plus faciles. Pour les hémorroïdes qui s'affaissent légèrement (grade 1 ou 2), la photocoagulation infrarouge est recommandée. À un stade plus avancé, une ligature élastique peut s'utiliser. Pour les hémorroïdes qui font saillie et qui ne peuvent pas être réduites (grade 4), la chirurgie est la stratégie de prédilection. La directive est formelle en ce qui concerne l'utilisation d'un traitement local. Les pommades analgésiques à base de corticoïdes en vente libre peuvent être utiles en cas de crise aiguë, mais ne peuvent s'utiliser que pendant deux semaines au maximum. Le cortisol peut en effet provoquer des dommages cutanés. "Nous devons éviter que les patients poursuivent ce traitement pendant des semaines et développent un eczéma de contact ou une irritation", précise le Pr De Schepper. Les médicaments phlébotropes peuvent être efficaces chez les patients dont les hémorroïdes saignent, mais ne s'affaissent pas, mais ici aussi, un traitement de courte durée est recommandé. Il n'existe aucune preuve en faveur de l'usage préventif de phlébotropes. Chez les patients qui développent des troubles hémorroïdaires, tels que la constipation du voyageur, l'accent est mis sur les adaptations du mode de vie, avec une bonne hygiène du transit intestinal et une consommation suffisante de fibres, éventuellement sous forme de complément. L'utilisation en cas de thrombose des hémorroïdes n'est pas non plus étayée par des preuves scientifiques. Si le traitement de première intention est insuffisant, un traitement instrumental, la photocoagulation infrarouge ou la ligature élastique peuvent s'envisager. Ces techniques simples apportent un soulagement à de nombreux patients, mais provoquent parfois des troubles relativement légers. Les patients présentant des symptômes d'alarme doivent être orientés immédiatement en vue d'un examen plus approfondi: perte de poids, malaise général, affection familiale ou antécédents de cancer du côlon. En outre, il est conseillé de réaliser une coloscopie chez une personne de plus de 45 ans qui présente des pertes de sang, même si celles-ci sont maîtrisées à l'aide de mesures conservatoires. Si la perte de sang peut être attribuée aux hémorroïdes et s'il n'y a pas d'autres symptômes d'alarme, une coloscopie n'est pas réalisée chez les patients de moins de 45 ans, hormis s'il est impossible de maîtriser les troubles ou si les hémorroïdes peuvent difficilement être visualisées. Les patients présentant des hémorroïdes de grade 4 doivent être orientés rapidement vers la polyclinique ou les urgences, car il existe un risque d'étranglement et d'ischémie. Les complications peuvent être graves. Lors de chaque type de traitement, un suivi est nécessaire après six à huit semaines, afin de s'assurer que la perte de sang est entièrement sous contrôle. Les traitements anti-hémorroïdaires locaux combattent les symptômes, mais ne s'attaquent pas à la cause. Ils n'ont pas leur place dans le traitement chronique des troubles hémorroïdaires. Les injections sclérosantes doivent de préférence être évitées. Les médicaments phlébotropes peuvent s'utiliser de manière rationnelle. Les techniques instrumentales actuelles permettent au proctologue d'aider de nombreux patients. Une orientation immédiate vers un spécialiste est requise en cas d'hémorroïdes de grade 4.