Diverticulite : antibiotiques ou pas ?

Suivant l'étude consultée, de 4 à 15 % des patients atteints d'une diverticulose développeront un jour ou l'autre une diverticulite ; des complications ne surviendront toutefois que dans une minorité de cas.La recherche a livré un certain nombre d'éléments qui, ensemble, possèdent une haute valeur prédictive pour la diverticulite: une douleur isolée dans le flanc gauche, l'absence de vomissements et un taux de CRP ? 50 mg/L."Les directives recommandent, lors d'un premier épisode de diverticulite, de faire réaliser un examen d'imagerie ", souligne le Pr Somers. " Celui-ci permet de se faire une idée de l'ampleur de l'atteinte, qui sera déterminante pour la prise en charge ultérieure. "" La tomodensitométrie est l'examen de référence, avec une sensibilité et une spécificité avoisinant 95 %. L'échographie est également riche d'enseignements, mais sa qualité dépend fortement de l'expertise du médecin qui la réalise et les clichés peuvent être un peu moins clairs chez les sujets en surpoids. Elle est aussi moins efficace pour identifier d'autres anomalies, ce qui est évidemment important si le patient présente un autre problème. Elle n'en reste pas moins un bon choix pour un premier examen. Si elle est non concluante ou négative, on pourra toujours demander une tomodensitométrie par la suite. " Cette dernière permettra aussi de distinguer une diverticulite non compliquée avec inflammation locale d'une forme compliquée avec formation d'abcès et atteinte éventuelle de la cavité péritonéale.Le traitement de la diverticulite repose classiquement sur des antibiotiques, le plus souvent l'amoxicilline + acide clavulanique. Ces dernières années ont toutefois été publiés deux essais cliniques randomisés dont il ressort que, dans certains cas, on peut s'abstenir du recours à ces médicaments en présence d'une diverticulite qui semble non compliquée à la tomodensitométrie. Ces recherches ont comparé la prise d'antibiotiques à une stratégie conservatrice chez des patients atteints d'une diverticulite non compliquée et n'ont pas observé de différences entre les deux approches en termes de durée des symptômes, de nécessité d'une intervention chirurgicale, de risque de récidive ou de modification du schéma défécatoire après douze mois. " Il importe de préciser que ces études ont exclu les patients porteurs de comorbidités ou immunosupprimés ", précise Michaël Somers. " Entre-temps, les directives stipulent néanmoins que l'on peut traiter sans antibiotiques lorsque le patient présente une diverticulite non compliquée à la tomodensitométrie et est cliniquement stable, ne reçoit pas d'immunosuppression et se montre compliant. "En présence d'un abcès contigu, par contre, les antibiotiques s'imposent. Un abcès à distance sera traité par drainage percutané ou par chirurgie. Une perforation nécessitera également une intervention chirurgicale, là aussi en combinaison avec des antibiotiques.Environ 20 % des patients présenteront une récidive après un premier épisode aigu, mais elle sera généralement souvent bénigne, une chirurgie urgente n'étant nécessaire que dans 5 % des cas. Dans le passé, on était enclin a envisager d'emblée une opération à la pre mière récidive, mais c'est beaucoup moins le cas aujourd'hui. On prend désormais en considération des facteurs de risque tels que l'état de santé global (en ce compris un éventuel traitement immunosuppresseur), mais aussi la fréquence des récidives. Un nouvel épisode survenant par exemple 8 ans après le dernier ne constitue pas forcément une indication pour une intervention chirurgicale.Du côté de la prévention, on tend à plaider en faveur d'un régime riche en fibres, bien que l'utilité d'une telle mesure n'ait pas été démontrée de manière univoque. " Dans l'ensemble, il semble indiqué de recommander au patient une alimentation saine, riche en fruits et légumes et pauvre en viande rouge et en alcool ", commente Michaël Somers. L'effet favorisant des fruits à graines ou à pépins n'a par contre pas été démontré de façon convaincante. Dans la mesure où l'obésité et le tabagisme constituent également des facteurs de risque, une perte de poids et l'arrêt du tabac seront également souhaitables le cas échéant. Le rôle d'une prévention médicamenteuse, lui, reste à ce jour maigrement documenté. Certains auteurs ont néanmoins rapporté un effet bénéfique de la rifaximine, un antibiotique à large spectre fortement résorbé. " Ce produit est toutefois peu utilisé en raison de son coût élevé et de l'absence de remboursement en prévention de la diverticulite ", précise le gastroentérologue.La littérature est divisée quant à l'intérêt d'une coloscopie après un épisode de diverticulite aiguë. Le raisonnement en faveur de cet examen est que le tableau clinique et échographique d'une diverticulite aiguë peut être confondu avec celui d'une tumeur du côlon perforée. Certains auteurs soulignent toutefois qu'il n'y a pas plus de lésions malignes ou précancéreuses chez les patients victimes d'une diverticulite non compliquée que dans une population contrôle ; une coloscopie ne serait donc utile qu'après une diverticulite compliquée. À l'UZA, cet examen est néanmoins recommandé chez tous les patients victimes d'une diverticulite aiguë après six à huit semaines. En soi, la diverticulite n'a aucune influence sur la survenue du cancer du côlon.