Reconnaître les arbres dans la forêt

En Belgique la prévalence du diabète type 2 est évaluée à 8% de la population, ce qui représente un adulte sur 12. Cela reste une estimation, car cette maladie n'est par enregistrée systématiquement, et d'autre part beaucoup de patients ne se rendent pas (encore) compte qu'ils souffrent de diabète. Ce qui est certain, c'est que cette maladie endocrinienne est en plein essor, en partie à cause du vieillissement de la population et des mauvaises habitudes alimentaires en Occident.Le traitement du diabète n'est évidemment pas uniforme, et le médecin doit tenir compte de plusieurs facteurs. Afin de donner aux diverses possibilités thérapeutiques la place qu'elles méritent, les deux plus grandes organisations mondiales de diabétologie, l' American Diabetes Organisation (ADA) et l' European Association for the Study of Diabetes (EASD) se sont réunies pour mettre au point de nouvelles directives thérapeutiques.Le Pr Chantal Mathieu, endocrinologue à l'UZ Leuven, a participé à la rédaction de ces directives : " Actuellement, il y a beaucoup de médicaments antidiabétiques sur le marché. Pour le médecin traitant, il n'est pas toujours facile de faire le bon choix. Les nouvelles directives n'offrent pas de menu au choix, mais des recommandations très claires, basées sur la littérature scientifique et des études cliniques, ayant pour but la prévention de complications et l'amélioration de la qualité de vie. "La personnalisation du traitement est prioritaire. Chaque décision doit tenir compte de critères individuels, tels que l'âge du patient, sa profession, son confort, les comorbidités éventuelles, etc. En plus du traitement médical, une adaptation du mode de vie est indispensable : éviter le surpoids, insister sur l'importance de l'exercice physique et d'une nourriture saine et variée. En cas de surpoids pathologique, il faut envisager la possibilité d'une chirurgie bariatrique.En ce qui concerne le traitement médical, la metformine reste le premier choix, tant pour son efficacité, sa tolérance, sa sécurité d'emploi que pour son coût. Les examens de contrôle du patient diabétique ne comportent pas seulement la mesure de la glycémie et de l'HbA1c, mais également de la pression sanguine et du cholestérol. Si l'HbA1c (qui devrait rester en dessous de 7%) dépasse les limites que l'on s'était fixées, il faut envisager progressivement d'autres schémas thérapeutiques. Il faut alors tenir compte de comorbidités, telles qu'une pathologie cardiovasculaire, une insuffisance cardiaque ou rénale, ce qui est le cas pour 15 à 25% des patients. En cas d'antécédents cardiovasculaires, il est préférable de prescrire des antidiabétiques ayant prouvé leurs qualités bénéfiques pour le système cardiovasculaire, comme les gliflozines (appelées également inhibiteurs de SGLT-2), les inhibiteurs DPP-4 ou agonistes GLP-1 (ou incrétinomimétiques). Pour les patients atteints de néphropathie et/ou de décompensation cardiaque, on conseille plutôt les gliflozines.S'il n'y a pas d'antécédents de pathologie vasculaire, cardiaque ou rénale, il faut avant tout veiller à éviter les hypoglycémies et la prise de poids. Il va de soi qu'une hypo est encore plus dangereuse dans l'exercice de certaines professions, comme celle de chauffeur ou de travailleur dans le bâtiment. La prise de poids est un effet secondaire de certains médicaments dont il faudra tenir compte lors du choix thérapeutique. Il ne faut pas oublier non plus que les nouveaux médicaments sont nettement plus chers que leurs prédécesseurs, et que leur remboursement est lié à certains critères.Les antidiabétiques classiques, comme les dérivés de sulfonylurée et de thiazolidine, ont toujours leur place dans le traitement, malgré leurs effets secondaires de prise de poids et de risque d'hypoglycémie. Selon certaines enquêtes, il semble que les hypoglycémies surviennent bien plus souvent que l'on ne croit dans le monde médical. Presque la moitié des patients n'en parle pas à son médecin !Un nouvelle directive importante concerne le remplacement de l'insuline par des analogues de GLP-1 en tant que premier choix pour le traitement par injections. Ils ont comme avantages leur moindre risque d'hypoglycémie et de prise de poids. En ce qui concerne le taux de glycémie, leur effet est similaire à celle de l'insuline. Puisque certains analogues de GLP-1 ne doivent être injectés qu'une fois par semaine, cela favorise une bonne observance du traitement. Leur tolérance clinique par contre semble moins bonne que celle des insulines, surtout au début du traitement. Le grand problème des analogues de GLP-1 reste avant tout leur prix élevé comparé aux insulines humaines.Les analogues d'insuline d'action prolongée présentent-ils plus d'avantages que les insulines humaines ? Apparemment, on les prescrit plus souvent, mais selon les études cliniques leur rapport entre risques et avantages est similaire et ils coûtent plus cher. " Les nouvelles directives contiennent un nombre important de changements qui sont importants pour les médecins traitants. Surtout pour les patients souffrant de comorbidités sur le plan cardiovasculaire et rénal, les nouveaux schémas sont plus avantageux et auront un impact positif sur leur espérance de vie. Entre temps, et depuis cette année, les critères de remboursement pour ces médicaments se sont heureusement assouplis en Belgique, ce qui facilitera l'accessibilité des nouveaux antidiabétiques aux patients qui en ont besoin. Pour une meilleure compréhension du sujet, je conseille le téléchargement de l'application T2D helper (qui est gratuite). Nous avons élaboré cette application pour aider le clinicien à choisir le meilleur traitement pour chaque patient en particulier, tout en tenant compte du consensus et des critères de remboursement. " explique le Pr Chantal Mathieu.