Urticaire : pénible, mais pas intraitable !

L'urticaire est une éruption cutanée d'apparition brutale, qui s'accompagne d'importantes démangeaisons et se développe en deux phases. Dans un premier temps, on observe une accumulation de liquide dans la couche supérieure de la peau, qui se manifeste par des plaques rouges et légèrement gonflées (phase rouge). Dans un second temps, ce liquide peut s'infiltrer dans les tissus lors de ce que l'on appelle la phase blanche. La forme et l'étendue de l'atteinte est très variable, et il peut arriver que plusieurs plaques finissent par fusionner. Le patient présente parfois un angioedème, avec un gonflement plus profond qui peut persister de 24 à 72 h et s'accompagne de douleurs plutôt que de démangeaisons. L'urticaire peut se manifester spontanément à n'importe quel endroit du corps, avec des papules dont la localisation se modifie typiquement endéans 24 heures. Dans certains cas, le décours de la maladie peut toutefois être sensiblement plus long2. L'urticaire aiguë disparait généralement en quelques jours. Dans 5-20 % des cas, les symptômes persistent toutefois plus de six semaines voire quelquefois pendant des années. On parlera alors d'urticaire chronique (UC) - une maladie qui a, en comparaison avec d'autres pathologies chroniques de la peau, un impact particulièrement sévère sur la qualité de vie du patient. Elle peut en effet perturber le repos nocturne, affectant la productivité, mais aussi pousser le malade dans l'isolement social par crainte de poussées parfois imprévisibles. La majorité des personnes qui en souffrent ne semblent en outre pas rechercher d'aide médicale3,4. La pathogenèse repose sur la dégranulation des mastocytes, l'histamine étant le principal médiateur libéré. Il en découle une vasodilatation, une extravasation et un oedème, mais aussi une stimulation des terminaisons nerveuses qui se solde par des démangeaisons. Au fil du temps, d'autres médiateurs vont être libérés et pourront si nécessaire faire l'objet d'un traitement ciblé. Il est également possible que des IgE se déplacent spontanément dans la circulation sanguine et provoquent une activation des mastocytes (en l'absence d'allergie)5. Chez les enfants, c'est une infection virale qui est à l'origine de l'urticaire aiguë dans 50% des cas. Globalement, des médicaments, piqûres d'insectes et hypersensibilités alimentaires peuvent avoir un rôle à jouer, de même que des facteurs physiques ; néanmoins, aucune cause manifeste n'est retrouvée chez environ la moitié des patients. L'UC, elle, est une maladie inflammatoire chronique. On en distingue aujourd'hui deux formes, l'urticaire chronique inductible (UCI) et l'urticaire chronique spontanée (UCS), qui peuvent également se manifester de façon concomitante. La majorité des patients souffrent d'une UCS, avec des poussées spontanées qui surviennent en l'absence de déclencheurs externes. L'UCI de son côté est provoquée par des stimuli externes bien spécifiques, comme par exemple la chaleur, le froid, l'effort physique, la lumière du soleil, la pression ou encore le frottement. Dans quelques rares cas, il peut aussi être question d'une réaction à un traitement médicamenteux6 tel qu'un antibiotique (pénicillines et sulfamidés surtout), un analgésique, un opioïde, un inhibiteur du SRA ou un dérivé du sang ou des anticorps monoclonaux. Dans ce cas de figure, le renvoi à un dermatologue ou allergologue sera indiqué2. L'urticaire peut généralement être identifiée à l'oeil nu sur la base du récit du patient. Une photo-documentation peut également avoir son utilité. Un test de provocation peut être réalisé pour confirmer l'implication d'un facteur déclencheur. En cas d'UCS, une prise de sang sera souvent nécessaire pour exclure une infection. Des analyses plus poussées n'ont leur sens qu'en présence d'antécédents pertinents2. L'UC ne se guérit pas, mais il est possible d'en inhiber les symptômes au prix d'un traitement d'entretien prolongé. Environ la moitié des patients adultes ne verront leurs symptômes disparaître complètement qu'après 3 à 5 ans7. Lorsque l'urticaire est provoquée par un déclencheur spécifique, il conviendra évidemment d'éviter celui-ci. Les inhibiteurs du SRA (en cas d'angioedème), l'alcool, l'acide acétylsalicylique, les AINS et les opioïdes peuvent aggraver les plaintes préexistantes et il conviendra donc d'en interrompre la prise lorsque les symptômes sont présents ou tendent à récidiver2. La première étape du traitement médicamenteux repose sur la prise d'antihistaminiques H1 de 2e génération, à une dose enregistrée conforme aux recommandations internationales. Si la dose quotidienne standard s'avère insuffisante après 2 à 4 semaines, elle pourra être doublée ou portée à un maximum de quatre prises par jour2,5. Le patient devra être suffisamment informé concernant la sécurité et l'efficacité de ce dosage. Si des effets secondaires se manifestent à la dose enregistrée, on pourra en première instance essayer un autre antihistaminique de 2e génération. Chez les enfants de moins de 12 ans, on veillera à ne pas dépasser les quantités recommandées pour les produits sous forme buvable (à l'exception de la lévocétirizine), vu la toxicité du propylène glycol à hautes doses2. Lorsque la dose maximale ne permet pas d'obtenir une amélioration suffisante, les directives internationales révisées en 2017 ne conseillent plus l'adjonction d'un second antihistaminique H1 de 2e génération, d'un antagoniste H2, d'un antagoniste des leucotriènes ou d'un 1e antihistaminique H1 de 1e génération avant le coucher5. Chez ces patients, l'omalizumab, un anticorps monoclonal spécifique contre l'IgE humaine, est indiqué en traitement complémentaire. Si cette approche aussi s'avère inefficace, on y ajoutera de la cyclosporine A. En cas d'exacerbation, on peut envisager une courte cure de corticoïdes systémiques (maximum 10 jours). Les antiprurigineux locaux (lévomenthol 1% sous forme de gel ou de crème, oxyde de zinc, gel au carbomère aqueux), enfin, semblent souvent inefficaces pour le traitement complémentaire de l'urticaire2.