À qui profite la pilule?

Ce n'est là qu'une des nombreuses mesures proposées par le réseau hospitalier flamand dans son récent rapport sur la politique du médicament, rédigé avec le concours de la société flamande des pharmaciens hospitaliers (VZA). Les auteurs insistent beaucoup sur l'importance de l'approche économique et financière pour parvenir à une offre de qualité et attentive aux prix... mais la stratégie du gouvernement aussi est passée au peigne fin. Affirmer qu'il s'agit là d'une problématique hautement complexe est un euphémisme. Elle fait en effet intervenir d'innombrables domaines stratégiques, de l'accès au marché au remboursement en passant par les règles de concurrence et de fixation des prix ou encore le financement des hôpitaux. S'y ajoute une tension souvent considérable entre la recherche d'une qualité et d'une sécurité maximales (avec toutes les normes et exigences légales que cela implique) et les mesures d'économies imposées par les autorités. Entre 2014 et 2020, les dépenses de l'Inami sont passées de 4 à 5,5 milliards sous l'effet principalement du coût de nouveaux traitements aussi révolutionnaires que coûteux dans le domaine de l'oncologie, de la rhumatologie, etc. Le coût réel pour l'assurance est néanmoins quelque peu mitigé par les "mesures de compensation", après déduction desquelles l'Institut table pour 2022 sur 6,7 milliards d'euros bruts et 5,4 milliards d'euros nets de dépenses. 85% concernent des médicaments sous contrat dans les hôpitaux. Depuis des années, le gouvernement s'efforce de garder ce budget sous contrôle par le biais notamment d'accords sectoriels (un nouveau Pacte d'Avenir est en préparation), d'une réduction progressive du prix des médicaments qui sont sur le marché depuis un certain temps et de la tarification à 85%. Cette dernière mesure implique que les autorités ne remboursent à l'hôpital que 85% du prix des produits de contraste et médicaments pour lesquels un générique ou biosimilaire est disponible... et il va sans dire que ce système est désavantageux pour les établissements de soins d'un point de vue financier, en particulier lorsqu'il est question de produits en pénurie. Parmi les autres mesures d'économies, on peut citer une utilisation plus limitée ou plus ciblée (p.ex. par le biais d'une forfaitarisation), la prescription responsable, etc. Zorgnet demande aujourd'hui aux pouvoirs publics d'explorer de nouvelles pistes stratégiques comme p.ex. un plafonnement du prix des médicaments les plus chers ou un accès précoce à des prix raisonnables pour les produits novateurs. Il faut évidemment aussi qu'il subsiste des moyens suffisants pour couvrir les besoins fondamentaux, y compris au niveau du Budget des Moyens Financiers (BMF). En 2019, les pharmacies hospitalières représentaient 19,1% du chiffre d'affaires des établissements de soins, et cette part est encore en augmentation. En chiffres absolus, les recettes et dépenses ont toutefois augmenté au même rythme, ce qui comprime évidemment de plus en plus la marge relative pour les hôpitaux. Il est aussi de plus en plus souvent question de médicaments innovants sur lesquels la pharmacie ne touche aucune marge bénéficiaire. Pour Zorgnet-Icuro, il est donc plus que temps de supprimer le système de la tarification à 85%. Pour l'achat de leurs produits, les pharmacies ont recours à ce "bon instrument" que sont les appels d'offres - de plus en plus souvent, s'agissant des médicaments, par le biais de centrales d'achats ou d'achats groupés au sein d'un même réseau. Le produit proposé aux meilleures conditions gagne... à condition du moins qu'il y ait un nombre suffisant d'acteurs en présence, ce qui n'est pas toujours le cas. "Des appels d'offres judicieux et fructueux nécessitent des conditions de concurrence équitables entre produits comparables, mais ils génèrent des économies substantielles sur tous les plans et font partie intégrante du système de qualité des hôpitaux", peut-on lire dans le rapport. "Leur organisation demande toutefois un investissement financier et humain, alors même que les pharmacies doivent déjà s'acquitter d'un nombre croissant de tâches et absorber la charge administrative associée aux traitements coûteux. Des investissements supplémentaires sont donc nécessaires et une série de conditions doivent être remplies pour que cette approche s'avère payante." Les hôpitaux génèrent des revenus en facturant des médicaments à l'Inami et aux patients suivant des règles de tarification extrêmement complexes. Soulignons aussi que le budget global du forfait médicaments diminue d'année en année ; en 2021, il oscillait de 52,58 à 135,41 euros en moyenne par admission, ce qui est parfois suffisant mais pas toujours. Zorgnet plaide pour que ces chiffres soient analysés par les coupoles hospitalières en concertation avec l'Inami, comme c'était le cas jusqu'en 2014. "Il faut mettre fin à cette "course à l'abîme" du forfait et réinvestir les moyens économisés - quelque 100 millions d'euros." Parmi les autres sources de revenus des officines hospitalières, citons encore les marges de délivrance, des marges bénéficiaires limitées ou encore la sous-partie B5 du BMF - qui, dénonce Zorgnet, ne tient absolument pas compte de l'évolution de l'activité ou des obligations nouvelles. La liste des mesures qui affectent la marge dans un sens négatif est longue, tout comme (malheureusement) celle des missions et normes imposées par les autorités, qui ne cesse de s'allonger. Zorgnet appelle à arrêter le mouvement mais aussi à mieux rémunérer le pharmacien hospitalier, soulignant que "l'équilibre entre les revenus et les coûts penche de plus en plus du côté des seconds". Zorgnet dénonce encore les innombrables règles et systèmes qui coexistent dans la politique du médicament. Celle-ci fait intervenir une foule d'acteurs aux échelons de l'Europe, de l'État fédéral et des entités fédérées, et on peut légitimement se demander si cette surenchère est vraiment toujours nécessaire. Le gouvernement, l'industrie, les hôpitaux, les médecins, les pharmaciens et bien d'autres perdent un temps considérable à enregistrer, adapter et appliquer toutes ces règles, dérogations, exceptions et compensations. C'est pourquoi la coupole hospitalière flamande réclame la mise en place d'une politique efficace, pertinente, cohérente et efficiente où les hôpitaux puissent être impliqués en tant que partenaires actifs.